24. marca 2016 je potekala tiskovna konferenca  ob izidu prenovljenega priročnika izdajateljev RAK PROSTATE izdajateljev Združenja urologov Slovenije in Onkološkega inštituta, v sodelovanju z zdravniki Kliničnih oddelkov za urologijo UKC Ljubljana in Maribor, oddelkov za urologijo SB Slovenj Gradec in Celje. Knjižico sta skozi vodeni pogovor predstavila onkologinja doc. dr. Simona Borštnar, OI in urolog asist. mag. Dejan Bratuš.   

Cilj priročnika je, da v koraku s časom na razumljiv način seznani bolnike z rakom prostate z vsemi vidiki, ki so povezani z diagnozo raka prostate, in da jim omogoči, da se poučijo o strokovnih merilih, na katerih temeljijo odločitve zdravnikov pri izbiri metod zdravljenja. S tem, ko so bolniki in svojci seznanjeni z boleznijo, s prednostmi in slabostmi posameznih diagnostičnih preiskav in načinov zdravljenja, jim je omogočeno, da lažje stopijo v dialog z lečečim zdravnikom in poiščejo odgovore na morebitna vprašanja glede diagnostike in zdravljenja raka prostate (tudi komplementarnega) ter možnosti vključitve v klinične raziskave. Ob prebiranju knjižice je bralcu v pomoč tudi slovar strokovnih izrazov, ki je na zadnjih straneh priročnika, ki sicer obsega 63 strani.

Letošnja izdaja je posodobljena izdaja knjižice, ki jo je z istim naslovom leta 2007 izdal Onkološki inštitut. Priročnik Rak prostate pomembnejše informacije, povezane z žlezo prostato in rakom prostate, predstavlja v strnjeni in razumljivi obliki, ki je več kot pomoč bolnikom in njihovim svojcem ali – kot sklene recenzijo priročnika dr. Breda Škrbinc, dr. med., spec. internistične onkologije – »... sodoben, poljuden in izčrpen priročnik o raku prostate za vse generacije, ki jih tovrstna tematika zanima ...«.

Rak prostate: kako razumeti diagnozo ter kako zdraviti to bolezen in z njo živeti
Ali dovolj vemo o žlezi prostati, pomenu in vlogi, ki jo ima v telesu? V času, ko si ob pojavu simptomov in pred obiskom zdravnika nekateri z brskanjem po (ne najbolj preverjenih) informacijah na svetovnem spletu že kar sami postavijo diagnozo – ta v večini primerov 'kaže' na neozdravljivo bolezen –, je pomembno razločevanje med dejstvi in zmotami, ki so povezane z boleznimi prostate in tudi rakom prostate. Zmotno je npr. prepričanje, da so težave z odvajanjem seča prvi znaki raka prostate. Prav tako ne drži, da je sperma, obarvana s krvjo, znak raka prostate.

Vsaka sprememba na prostati namreč ne pomeni raka prostate, je opozoril urolog asist. mag. Dejan Bratuš in dodal, da tudi v krvi povišana vrednost PSA (prostatični specifični antigen) še ne pomeni raka prostate.

Rak prostate: bolezen brez specifičnih znakov
Čeprav rak prostate nima specifičnih znakov, pa, kot poudarja dr. Bratuš, ne smemo pozabiti, da se za določenimi znaki lahko skriva rak prostate.

»Bolnik, ki nima povečane prostate ali druge bolezni prostate, ampak zgolj fokus rakastega tkiva, bo popolnoma brez simptomov. Simptomi, ki se pojavijo, so ponavadi pridruženi zato, ker gre za populacijo starejših moških, pri kateri je pogosto prisotno tudi benigno povečanje prostate. Povečanje prostate pa je 'odgovorno' za specifične simptome, ki jih s skupnim imenom imenujemo simptomi spodnjih sečil in se odražajo predvsem pri odvajanju seča: značilno je pogostejše uriniranje, nočno vstajanje zaradi potrebe po uriniranja, pojavi se nuja po uriniranju, možna pa je tudi krvavitev ob uriniranju. Specifični znaki raka prostate se pojavijo šele na kasnejši stopnji razvoja bolezni, ko je ta že zasejana na ostale organe. Najbolj značilen znak je bolečina v kosteh.«

Ob upoštevanju navedenih dejstev je potrebna previdnost pri - v javnosti pogostih - stereotipnih navedbah, kaj vse šteje med znake prostate, še opozarja urolog.

»Večina moških pride v urološko ambulanto z napotnico zaradi povečane prostate. Urologi nato izključimo možnost raka prostate, zato da se ustrezno zdravi povečanje prostate,« začetne korake opiše dr. Bratuš.

Če bi moški živeli zelo dolgo, bi imeli vsi raka prostate
Obisk v urološki ambulanti pa se za vse moške ne konča z zdravljenjem hiperplazije prostate.  V Sloveniji več kot 1.500 moškim vsako leto odkrijejo raka prostate, ki je najpogostejši rak med moško populacijo. Zaradi raka prostate vsako leto v Sloveniji umre več kot 380 moških. Čeprav velja za bolezen starejših moških, se pojavlja tudi pri mlajših: podatki iz leta 2012 kažejo, da je bilo 77 bolnikov mlajših od 50 let. V povezavi z rakom prostate je pogosto zaslediti na prvi pogled nenavadno poved: »Če bi moški živeli zelo dolgo, bi imeli vsi raka prostate, vendar ne bi umrli zaradi njega, ampak z njim.« Ta poved lahko pri marsikom vzbudi občutek nelagodja, sploh v povezavi z žal razširjenimi rakavimi obolenji.

Bolniki in njihovi bližnji si želijo strokovnih in razumljivih informacij, ki so povezane z njihovim bolezenskim stanjem. Korak v smeri opolnomočenja bolnikov z rakom prostate, njihovih svojcev in tudi laične javnosti pa zagotovo predstavlja priročnik z naslovom Rak prostate.

Potrjeni dejavniki tveganja in nepotrjene hipoteze
Kljub napredku v znanosti ostajajo dejavniki tveganja, ki povzročaja raka prostate, slabo raziskani. Dr. Bratuš je jasen: »Zelo malo je potrjenih dejavnikov tveganja in dejansko govorimo le o dveh: o genetski predispoziciji (če imata raka prostate brat ali oče v družini moškega), saj ima v tem primeru moški dokazano večjo možnost, da ga doleti bolezen. Drugi dejavnik je staranje: s starostjo se verjetnost za raka prostate povečuje. Vse ostalo so teorije in še nepotrjene hipoteze.«

Pogosto se med dejavniki tveganja omenjata še način življenja (prekomerna telesna teža, zanemarjanje telesna dejavnost) in prehranske navade, pri čemer pa, kot poudarja urolog, povezava med tako imenovano evropsko in ameriško prehrano z veliko mesa in manj vlakninami z večjo pogostostjo raka prostate še ni povsem pojasnjena in znanstveno potrjena.

Onkologinja doc. dr. Simona Borštnar dodaja: »Prehrana z veliko vsebnostjo rdečega mesa in nasičenih maščobnih kislin je povezana z večjim tveganjem za raka prostate, medtem ko mediteranska prehrana z veliko paradižnika, rastlinskega olja z nenasičenimi maščobnimi kislinami (oljčno olje), česnom in olivami  zmanjšuje tveganje za raka prostate. Kot za večino kroničnih bolezni in tudi veliko rakov, je tudi za raka prostate pomembno vzdrževanje normalne telesne teže, čim več gibanja, priporoča pa se celo kozarček rdečega vina na dan.«

In kaj lahko moški sami naredijo za preprečevanje raka prostate? Po besedah dr. Bratuše veljajo splošna priporočila, ki obsegajo zdrav slog življenja z redno telesno aktivnostjo in uravnoteženo prehrano. »To pa so priporočila, ki veljajo za vse bolezni in ne specifično za raka prostate.«

Presejanje vodi v odkritje več rakov in nepotrebnega zdravljenja
Programov presejanja (aktivnega iskanja raka pri ogroženi populaciji, ki sicer nima težav), kot poteka v Sloveniji za odkrivanje predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki v okviru programa Svit, za raka prostate strokovna združenja urologov, kot sta Ameriško urološko združenje (AUA) in Evropska zveza za urologijo (EAU), ne priporočajo.

»Ameriško in evropsko združenje urologov zaenkrat ne priporočata splošnega presejanja celotne populacije moških nad 50 let s pregledi prostate in določanjem PSA. Odkrilo bi se več rakov prostate, med katerimi pa bi bil velik delež klinično nepomembnih. To bi bile namreč začetne oblike neagresivnih rakov prostate, ki v veliki verjetnosti moškega ne bi ogrožale. Ker pa je zdravljenje raka prostate kar agresivno, bi lahko velik del teh neogroženih moških po nepotrebnem zdravili in jim povzročili stranske učinke zdravljenja,« stališče strokovnih združenj pojasni dr. Bratuš in dodaja, da danes govorimo o usmerjenem presejanju.

Preventivni pregled prostate opravijo moškim, pri katerih se pojavljajo določeni simptomi v spodnjih sečilih ali spadajo v skupino bolj ogroženih in z večjim tveganjem za nastanek raka prostate, in tudi vsem, ki to sami želijo.

Brez strahu pred pregledom prostate
Diagnostične preiskave v primeru suma na rak prostate in tudi njegovo zdravljenje so v prvem koraku v rokah urologov. Za moške je najbolj neprijeten pregled prostate. »Edini način, da dosežemo prostato, je skozi zadnje črevo, kar je za večino moških nekaj neprijetnega. Vendar ni tako hudo, to ne bi smel biti vzrok, da se v primeru težav moški ne bi odločili za pregled, « začetne preiskave opiše dr. Bratuš. Ob pregledu še določijo vrednosti PSA v krvi, ki pri povišanih vrednostih kaže na sum na raka prostate. »Sledi biopsija prostate, ko z ultrazvočno sondo vstopimo skozi zadnje črevo. In potem ciljano pod kontrolo ultrazvoka na več mestih odvzamemo vzorce prostate. Če je diagnoza pozitivna, to pomeni, da je tudi dokončna in je rak prostate dokazan. Nasprotno pa negativen izid 100-odstotno ne izključi raka prostate, « še dodaja urolog. 

Ob sumu na razširjeno bolezen s tako imenovanimi zamejitvenimi oziroma slikovnimi preiskavami ugotavljajo, ali obstaja sum oziroma dokaz, da se je rak že razširil izven prostate (računalniška tomografija ali CT, scintigrafija okostja (pokaže razvoj kosti), pozitronska emisijska tomografija PET CT s holinom,...). Dr. Bratuš pravi, da je od vseh naštetih preiskav edina res agresivna in invazivna preiskava je igelna biopsija prostate, kjer vstopimo v prostato skozi črevo. Poudari še, da biopsija ne povzroči razsoja bolezni.

Rak prostate: razvija se počasi, vendar vztrajno
Razvoj raka prostate je počasen, vendar vztrajen. Ločimo namreč latentno ali spečo obliko raka, ki jo navadno odkrijemo le naključno, ker ne dela nobenih težav, in klinično obliko, pri kateri rak prostate že povzroča težave in ga lahko potrdijo s preiskavami. Stopnja raka prostate je eden najpomembnejših dejavnikov pri odločitvi o načinu zdravljenja in obetih za okrevanje. Glede na širitev bolezni klinično razlikujemo naslednje oblike raka:
- omejeni rak: ko je bolezen omejena na samo žlezo prostato in ni predrla njene ovojnice (širi se lahko v enem samem režnju žleze ali pa – vsaj delno – zajame oba glavna režnja (stopnja I in II);
- lokalno napredovali rak: bolezen se je razširila na semenske mešičke, okolno maščobno tkivo in bližnje bezgavke (stopnja III);
- napredovali (razsejani) rak: bolezen se je razširila še na druge organske sisteme (stopnja IV).

Bolezen raka prostate se širi po treh poteh:
- z rastjo v okolico (lokalno napredovanje, ko lahko zajame celotno žlezo, se prek ovojnice širi v okolno maščobno tkivo in prodira v semenske mešičke ali vrat mehurja);
- s širjenjem po mezgovnicah (najprej v neposredni bližini, pozneje tudi navzgor ob velikih žilah vse do prsnega koša, kjer se mezgovnice izlivajo v vene);
- po krvi (ko se rak širi v oddaljene organe, najpogosteje v kosti male medenice, hrbtenico in rebra, oddaljeni zasevki pa se lahko pojavijo še v pljučih, nadledvični žlezi, jetrih, možganih in tudi v drugih organih).

Kako zdraviti? Prednosti in slabosti posameznih načinov zdravljenja
Velik del priročnika Rak prostate je namenjen informacijam o načinih zdravljenja raka prostate. Odločitev o načinu zdravljenja se sicer sprejme na podlagi ocenjenosti razširjenosti bolezni, prognoze bolezni in splošnega stanja bolnika, pri čemer sta najpomembnejši merili stadij bolezni (pove nam, ali se je rakavo tkivo že razraslo zunaj prostate) in agresivnost bolezni (seštevek po Gleasonu, ki poda oceno, kako hitro rastejo tumorske celice, pri čemer je tumor z višjim seštevkom agresivnejši in težje ozdravljiv).

Raka prostate zdravimo na več načinov. Posebnost te vrsta raka je v tem, da je pri nekaterih bolnikih čakanje in opazovanje del paliativnega pristopa zdravljenja raka. Opisani pristop je primeren za bolnike brez simptomov, ki niso kandidati za radikalno zdravljenje. Če se pojavijo simptomi, pa se uvede enega izmed načinov zdravljenja raka prostate.

Poleg čakanja in opazovanja so drugi načini zdravljenja raka prostate še naslednji:
- Radikalna prostatektomija: kirurško zdravljenje, pri katerem se odstrani z rakom obolela prostata s semenskimi mešički, medtem ko je včasih treba odstraniti tudi bezgavke ob velikih žilah v mali medenici.
- Obsevalno zdravljenje: zdravljenje, ki uniči na obsevanje občutljive rakaste celice.
Hormonsko zdravljenje: prekinjeno ali blokirano delovanje moškega spolnega hormona testosterona, ki vpliva na rast celic. V določenih primerih se pri hormonski terapiji ustavita rast in razmnoževanje rakavih celic.
- Aktivno opazovanje: gre za način zdravljenja raka prostate, pri katerem strokovnjaki bolnika pozorno spremljajo. Če se pojavijo znaki napredovanja obolenja, aktivno opazovanje nadomesti aktivno zdravljenje.
- Nove eksperimentalne metode: sem sodijo metode, kot so: krioterapija (zamrzovanje oziroma vplivanje in uničevanje rakastih celic z nizko temperaturo), HIFU (zdravljenje z UZ visoke intenzivnosti oziroma uničevanje rakavih celic z zvišano temperaturo), medtem ko je fokalna terapija ime za več eksperimentalnih metod, ki vplivajo na majhne tumorje v rakasto spremenjeni prostati in ne zdravijo celotne prostate. Tri opisana zdravljenja so večinoma še v eksperimentalni fazi in niso uvrščena med redne metode zdravljenja.

V Sloveniji odkrijemo več kot 70 odstotkov omejenega raka prostate; nekaj več kot 20 odstotkov je lokalno napredovalega, v 5 odstotkih pa imajo bolniki ob diagnozi že zasevke v oddaljenih organih. Podatki še kažejo, da se pri četrtini bolnikov primarno lokalizirana bolezen z leti razširi v oddaljene organe, najpogosteje pa zaseva v kosti.

Kot že rečeno, zdravniki bolnike z neagresivnim rakom prostate (še posebej v pozni starosti) samo opazujejo. Pri lokalno napredovalem raku je zdravljenje že bolj zapleteno in gre velikokrat za kombinacijo hormonske terapije, obsevanja in tudi kirurškega zdravljenja, pojasnjuje onkologinja dr. Simona Borštnar.

»Delež ponovitve bolezni pri teh lokalno napredovalih rakih je kar velik. Žal pa na splošno kar za celotno populacijo raka prostate velja, da se kljub uspešnemu prvemu zdravljenju približno četrtini bolnikov bolezen tekom let ponovi.« Dodaja, da moramo bolezen poznati, se je zavedati, priznati, da je rak prostate pogosta bolezen in narediti vse za to, da bo obvladana.

Leži prihodnost zdravljenja raka prostate v eksperimentalnih metodah zdravljenja? Rezultati eksperimentalnih metod so še premalo dolgotrajni, da bi jih lahko primerjali z uspešnostjo operativnega ali obsevalnega zdravljenja, pojasnjuje dr. Bratuš. Kakšna bo njihova prihodnost, je težko napovedati. »Čeprav se izvajajo že nekaj let, še kar ostajajo v smernicah kot eksperimentalne metode.  Se pa vsako leto pojavljajo novejše metode zdravljenja raka prostate. Predvsem zato, ker se iščejo manj invazivne metode, ki bi za bolnike imela manj posledic z enako učinkovitostjo.« 

Kot dodaja dr. Borštnarjeva, je veliko novega tudi na področju medikamentoznega zdravljenja. Poleg dveh novih hormonskih zdravil abirateron acetat in enzulatumid se je v zadnjem času pojavilo še nekaj novih, za katere onkologi upajo, da bodo morda dodatno pripomogli k obvladovanju že razsejane bolezni. 

»Veliko se dela na področju cepiv, eno je v ZDA že registrirano kot zdravilo,« dodaja dr. Borštnarjeva.

Vključitev v klinično raziskavo?
Številne bolnike bega vprašanje, kako varna je vključitev v klinične raziskave. Kot pojasnjuje dr. Borštnarjeva, na  Onkološkem inštitutu izvajajo več kliničnih raziskav, trenutno sicer nobene na področju raka prostate.  Poudarja, da je vključitev v klinično raziskavo za onkološkega bolnika varna. Gre namreč za strogo nadzorovane raziskave, ki v onkologiji nikoli ne predstavljajo popolne spremembne zdravljenja, ampak samo vpeljavo obetajočega zdravljenja, ki se je v zgodnjih kliničnih fazah raziskave dokazalo kot varno in se kot tako lahko primerja z že uveljavljenim. »Bolniki, ki so sodelovali pri kliničnih raziskavah, imajo možnost zgodnjega dostopa do novih zdravil, ki bodo - ali pa tudi ne - čez nekaj let dostopna v določeni državi. V klinični raziskavi so bolniki izjemno  skrbno in pogosto nadzorovani, v vsakem trenutku pa lahko iz raziskave izstopijo, če v njej ne želijo več sodelovati,« predstavlja prednosti vključitve dr. Borštnarjeva. Dodaja, da onkologi zelo spodbujajo klinične raziskave in se trudijo, da bi pomembne klinične raziskave izvajali tudi v Sloveniji.

»Vsekakor je pomembno, da bolniki vedo, da se jim ni potrebno bati in da nikakor niso 'poskusni zajčki', ampak lahko s takšnim sodelovanjem le pridobijo.«

Ključ do uspeha se skriva tudi v dobrem sodelovanju
Dr. Bratuš in dr. Borštnarjeva izpostavljata tudi pomen povezovanja in dobrega sodelovanja strokovnjakov različnih strok pri obravnavi bolnika z rakom prostate. V času izbire načina zdravljenja bolnika pogosto predstavijo  multidisciplinarnemu konziliju, po pogovoru pa se morda bolnik lažje odloči za način zdravljenja, pravi dr. Borštnarjeva.

»Zadnja leta smo razvili čudovito sodelovanje. Urologi in onkologi imamo redne konzilije za bolnike, ki potrebujejo skupno obravnavo in jih lahko tudi v zelo kratkem času napotimo na Onkološki inštitut, organizirana pa so tudi redna strokovna srečanja onkologov in urologov,« pravi dr. Bratuš.

Zgodnje stadije bolezni običajno spremlja urolog. Če gre na napredovalo bolezeni ali pa bolnik  potrebuje onkološko zdravljenje (obsevalno terapijo), si skrb za takšnega bolnika delijo. »V zadnjih letih se je uveljavila praksa, da bolnik kontrole opravlja izmenično: enkrat pri onkologu, drugič pri urologu. Po onkološkem zdravljenju je namreč onkolog bolj usposobljen opazovati indice uspešnosti in, če je potrebno, pravočasno reagirati s spremembo terapije. Lokalne zaplete s prostato, ki se lahko pojavljajo, pa spremljamo urologi,« sklene dr. Bratuš.

Dr. Borštnar, ki je dejavna tudi na področju raka dojk, pa opaža na veliko razliko med moškimi in ženskimi bolniki z rakom: »Na raku dojk imamo poleg zelo dobrega sodelovanja strokovnjakov različnih strok tudi zelo močne organizacije bolnic, medtem ko se zdi, da se moški z rakom prostate ne znajo organizirati.« Takšno povezovanje tudi pri bolnikih z rakom prostate je potrebno, saj lahko prinese bolnikom moč in vpliva tudi na zdravstveno politiko.